Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH)
21-hidroksilaz eksikliği
KAH'lı olguların %90-95
inde görülür. 21-hidroksilaz geni/genleri HLA kompleksi içinde 6. kromozomun p
kolu üzerinde yer alır ve HLA-B ve C4A,
C4B kompleman genleri ile %1 oranda rekombinasyon ile aynı allelde kalıtılır.
21 hidroksilaz enzimini kodlayan genin iki ayrı formu
mevcuttur; aktif gen (CYP21) ve psödogen (CYP21P). Her iki genin, hatalı
eşleşme ve eşdeğer olmayan çaprazlaşmaları ve DNA dizisinin intergenik
rekombinasyonu sonucu psödogende doğal olarak bulunan mutasyonlar aktif olan
gene aktarılır. Mutasyonların %90’ı bu şekilde olurken %10’u “de novo” oluşur.
Geniş olgu serilerinde delesyon (%8-36),
CYP21/CYP21P büyük gen konversiyonları (%3-15), duplikasyon (%2-9), nokta
mutasyonları (%36-86) değişik oranlarda verilmiştir.
Hastalığın tuz
kaybettirici (%75), basit virilizan(%25) ve non-klasik(1/1000) olmak üzere 3
klinik tipi vardır. Fenotip / genotip
korelasyonu son çalışmalar ile kesinlik kazanmıştır.
Tuz kaybettirici tipte
aldosteron ve kortizol eksikliği bulguları ilk 2 haftada ortaya çıkar.
İlerleyici kilo kaybı, anoreksi, kusma,
dehidratasyon, güçsüzlük, hipotansiyon, hipoglisemi hiponatremi, hiperkalemi,
şok ve aritmi görülebilir.
Basit virilizan tipte aldosteron az da olsa sentezlenir ve bulgular 2.yılda ortaya çıkar.
Kızlarda virilizasyon ( kuşkulu genitalya ve
inmemiş testisli erkek görünümündedir) erkeklerde ise peniste büyüme
ve skrotal hiperpigmentasyon
şeklindedir.
Adrenal hiperplazinin
tedavisi eksik hormonu ’Kortizol’ u yerine koymaktır. Bu ACTH salınımını ve
androjenik öncüllerin üretimini azaltır. Tuz tutucu hormonun glukokortikoid
tedaviye eklenmesi hastalığın kontrolünü kolaylaştırır. Plasma renin aktivitesi
normalleştiğinde ACTH ve androjen düzeyleri daha da düşer ve glukokortikoid
dozu azaltılabilir. Bu yüzden tedavi izleminde kan 17OHP, Androstenedion,
Testesteron, ve plazma renin aktivitesinin ölçümü gereklidir. İlk seçenek
ilaçlar; Hidrokortizon ( kortizol ) 10 mg/gün, ve 9-fludrokortizon 100 mg/gün
dür. Bu tedavi ve izlem şekli tüm adrenal hiperplazi formlarına uygulanabilir.
Standart dozlar kortizol için 12-18 mg/m2 ya da 3.5-5 mg/m2 Prednizon dur ancak
günaşırı atlayarak daha büyük dozların adrenal androjen supresyonunu ve daha
iyi büyüme ve pubertal gelişme sağladığı görülmüştür. 17 OHP düzeyi 500-4000
ng/dL arasında tutulmalıdır.
Prenatal olarak 21
hidroksilaza bağlı konjenital adrenal hiperplazi; artmış 17hidroksyprogesteron
(17-OHP), 21-deoksykortizol ve androstenedion düzeylerinin amniyon sıvısında
gösterilmesiyle olur. 17-OHP sadece tuz kaybettiren formda artabilirken
Androstenedion tüm formlarda artar. 11 b hidroksilaz eksikliğinde amniyonda
artmış 11deoksikortizol düzeyi ile anne idrarında artmış tetrahidro1deoksikortizol
izlenir.
Daha hafif formlarda
amniyon sıvısı değerleri normal olabileceğinden bu testler yerlerini moleküler
genetik tanıya bırakmıştır. 21 hidroksilaz eksikliğinin koryon villus biyopsisi
ile elde edilen DNA’ yı kullanarak tanısı,
in-utero tedavi ya da erken gebeliği sonlandırma olasılığı sunar.
Böylece etkilenen dişi fetüslerde dış genitaller etkilenmeden önce tedavi
başlanabilir. Riskli gebeliklerde
gebeliğin 5-6. GH’da deksametazon başlanır. Prenatal tanı sonucuna göre
etkilenmemiş gebeliklerde deksametazon tedavisi kesilebilir. Etkilenmiş
fetuslarda ise tedavi devam etmelidir. Ayrıca fetal beynin de maskülinizasyonu
önlenir. Bu gebelik boyunca devam eden kortizol türevleri tedavisi sonrası
konjenital malformasyon ya da düşük doğum ağırlığı ya da boy bildirilmemiştir.
Ancak bu tedavinin belirgin maternal yan etkileri vardır: kalıcı skarla
birlikte strialar, hiperglisemi, hipertansiyon, GIS semptomları ve duygusal
labilite. Gebeliğin 2. yarısında dozun azaltılması önerilir, dozaj anne serum
estrojen değerlerine bakılarak
ayarlanır.
